اگرطلب مسلم وقبول شدمدیرتصفیه درروی سندعبارت ذیل را نوشته امضاءمی نمایدوعضوناظرنیزآن راتصدیق می کند.
جزوقروض.. . مبلغ.. . قبول شدبه تاریخ.. ..
هرطلبکاربایددرظرف مدت وبه ترتیبی که بموجب نظامنامه وزارت عدلیه معین می شودالتزام بدهدطلبی راکه اظهارکرده طلب حقیقی وبدون قصد استفاده نامشروع است.